術語詞彙表

非臨床護理
病患不需住院的健康照護服務,像是內科醫師室、診所、醫療中心、或不住院病人設施所提供的服務。
 
授權
授權是同意照護的服務,例如住院。 授權可從健保計畫、醫院、或醫療團體等任何給付健保服務的機構取得。
 
臨床試驗
科學控制的人體研究實驗。 這種研究用來判定新療法或新藥的效果,或拿傳統藥物療法跟同等或較佳的藥物療法做比較。
 
共同保險
受保人需負擔健保所含蓋的部分費用,給付的程度通常是固定的百分比。 通常共同保險要達到自付額標準以上才適用。
 
福利協調
在保險人有多個保險計劃時適用。 福利協調需要各個保險計劃來協調福利款項,以避免超額保險或重複福利。
 
部分負擔
部分負擔指的是受保人給付特定服務的特定部分費用,例如看門診自付$10美元。 受保人通常在看病時就必須付款。
 
自付額
在保險公司給付符合資格的福利之前,受保人需自掏腰包負擔部分費用。
 
健康維護組織(HMO)
除了醫療緊急狀況外,這項健保服務計畫要求投保人或會員使用服務指定的醫師、醫院、或其他醫療照護提供者。
 
獨立執業協會(IPA)
與保險計劃有簽約提供服務的醫師。
 
Knox-Keene 法案
這條法律對加州的健康維護組織(HMO)有多項規範,用以保障病患。 規範包括服務與行銷、金融、行政、服務取得、品質保證等方面。
 
MediCal 加州醫療保健計畫
這是加州版的 Medicaid,Medicaid 是聯邦的健保計畫,由參與計畫的各州與各領土政府主導經營。 該計畫提供醫療福利給符合低收入與失能並需要健康照護的人士。 聯邦與州政府共同負擔計畫成本。
 
MediCal 管理式健保制度
MediCal 合格受保人必須選擇一位主治醫師來處理所有受保人的照護服務,包括治療或轉診給其他專科醫師治療。 不遵循此原則的病患必須全額自費該照護案件,MediCal 計畫不會給付。
 
聯邦醫療保險 Medicare
這個聯邦主導的健保計畫給付符合資格的保險人住院、醫療照護、和部份相關服務的費用。 Medicare 有兩個部分:A 部分包含了住院病患服務、護理之家照護、居家健康照護、和安寧照護;B 部分則包含門診服務、內科醫師服務、醫療器材及供應。 Medicare 保障65歲以上年長人士、65歲以下失能人士、及洗腎病患。
 
Medi-Medi 雙保險
指的是擁有 Medicare 和 MediCal 計畫雙重保險的人。
 
不在受保範圍的服務
不包含在保單裡的服務項目。
 
網絡外
任何受保人接受未與保險公司簽約的服務提供者照護服務,就是接受網絡外的醫療服務。 病患接受網絡外照護服務時,就必須自費負擔照護成本。
 
主治醫師(PCP)
內科醫師是專治內科醫學、家庭科 / 一般科或小兒科的醫師。
 
服務點(POS)
健保計畫提供的選項讓受保人得以選擇參與或未參與提供者的服務,各選擇適用不同程度的福利。
 
首選供應商組織(PPO)
第三者付費合約與一群醫療照護提供商簽約,提供低廉費用的服務,進而確保特定的病患數量。
 
付費者
任何給付健康照護服務的保健計畫、醫療團體、醫院、雇主、個人、或其他個體。
 
保費
照合約付給保險公司或健保計畫以提供保險的金額。
 
提供商
在這份文件裡,「提供商」指的是內科醫師、醫院、護理人員、藥房、或任何提供健康照護服務的個人或團體。
 
*這裏列出的詞彙與定義出自《Aventis 管理健保:參考指南》