Glosario

Atención ambulatoria
Los cuidados de la salud que no requieren de hospitalización, tales como los que se proporcionan en el consultorio médico, clínica, centro médico o centro ambulatorio.
 
Autorización
La autorización es la aprobación para los cuidados médicos, tales como la hospitalización. Los planes médicos, hospitales o grupos médicos pueden conceder la autorización, según la parte con responsabilidad financiera de los servicios médicos que se prestarán.
 
Ensayos clínicos
Estudios de investigación científica controlados con participantes. Estos estudios se utilizan para determinar la eficacia de un nuevo tratamiento o medicamento, o para comparar los medicamentos o procedimientos estándar con otros iguales o mejores.
 
Coseguro
La parte de los costos de atención médica cubiertos que son la responsabilidad financiera del asegurado, por lo general de acuerdo a un porcentaje fijo. El coseguro o coaseguro a menudo aplica después de cumplir el requisito del deducible.
 
Coordinación de beneficios
Disposición que se aplica cuando una persona está cubierta por más de un plan de seguro. La coordinación de beneficios requiere que el pago de los beneficios se coordine por todos los planes con el fin de eliminar el seguro excesivo o la duplicación de beneficios.
 
Copago
El costo compartido en el cual el asegurado paga una cuota del costo de un servicio, por ejemplo, $10 para una visita al consultorio. El asegurado por lo general es responsable de hacer el pago en el momento de la prestación de servicios.
 
Deducible
Cantidad de gasto elegible que el asegurado debe pagar de su propio bolsillo antes de que la aseguradora pague los beneficios elegibles.
 
Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés)
Un plan de servicios de salud que exige a sus suscriptores o miembros, con excepción de una emergencia médica, utilizar los servicios de los médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica de su red.
 
Asociación de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés)
Un grupo de médicos que tiene un contrato de servicios con aseguradoras.
 
Ley Knox-Keene
Esta ley protege a los pacientes con varios requisitos impuestos a las HMO en California. Los requisitos incluyen servicios y particularidades tales como marketing, financieros, administrativos, de acceso y aseguramiento de la calidad.
 
MediCal
La versión Medicaid de California; cada gobierno estatal y territorial participante administra y opera este programa de seguro médico federal de manera independiente. Proporciona beneficios médicos a personas con bajos ingresos y discapacitadas elegibles y que requieren cuidados médicos. Los gobiernos federales y estatales comparten los costos del programa.
 
MediCal Managed Care
Los beneficios médicos MediCal para los cuales la persona elegible debe elegir un médico de atención primaria que maneje toda la atención prestada a la persona elegible a través de tratamiento o referencias a especialistas para el tratamiento. Los pacientes que no sigan las reglas generales son responsables de todos los cargos relacionados con el incidente y no están cubiertos por el programa MediCal estatal.
 
Medicare
Un programa de seguro médico administrado por el gobierno federal que cubre los costos de hospitalización, cuidados médicos y algunos servicios relacionados para las personas que son elegibles. Medicare consta de dos partes: La Parte "A" cubre servicios hospitalarios, cuidados de asilo, cuidados médicos en el hogar y cuidados paliativos. La Parte "B" cubre servicios de pacientes ambulatorios, servicios médicos, equipo y suministros médicos. Medicare cubre a las personas de 65 años o mayores, personas más jóvenes con discapacidad y a los pacientes en diálisis.
 
Medi-Medi
Se refiere a las personas que son elegibles para ambos programas Medicare y MediCal.
 
Servicios no cubiertos
Los servicios que no cubre la póliza de beneficios.
 
Fuera de la red
Cualquier persona que recibe cuidados de un proveedor que no tiene contrato con su aseguradora recibe cuidados fuera de la red. Cuando un paciente recibe cuidados fuera de la red puede ser responsable de los costos de los cuidados que se le proporcionan.
 
Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
El médico que practica medicina interna, medicina general o familiar, o pediatría.
 
Punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés)
La opción ofrecida un plan médico que permite que el asegurado elija recibir los servicios de un proveedor participante o no participante, con distintos niveles de beneficios relacionados con el uso de cada uno de ellos.
 
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés)
Un plan en el que un pagador independiente contrata con un grupo de proveedores de cuidados médicos que proporcionan servicios con honorarios más bajos que la media en contraprestación de una cierta cantidad de pacientes.
 
Pagador
Un plan de salud, grupo médico, hospital, empleador, persona física u otra entidad que tiene responsabilidad financiera por el pago de los servicios de cuidados médicos.
 
Prima
La cantidad pagada a una compañía de seguros o plan de salud por proporcionar cobertura bajo un contrato.
 
Proveedor
En este documento, proveedor se refiere a un médico, hospital, personal de enfermería, farmacia o cualquier persona o grupo de personas que proveen un servicio de cuidados de la salud.
 
*La mayor parte de los términos y definiciones en este glosario son de la guía de referencia de los cuidados de salud administrados Aventis.